Приложение № 3
к Административному
регламенту (подп. 16.3),
утв. приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. № 455

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств

в пограничную зону		
	(субъект Российской Федерации, муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение	
	
в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место)	
	
с целью		
на срок: с				20		г. по				20		 г.	

Транспортное средство		
	(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии))	

Категория законного представителя		

Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Дата рождения		

	Гражданин	Иностранный	Лицо без
	Российской Федерации	гражданин	гражданства

нужное отметить знаком «V»

Гражданство (подданство):		

Пол (нужное отметить знаком «V»):		 муж.;		 жен.	

Документ, удостоверяющий личность		
	(вид, серия (при наличии), номер, дата и место выдачи)	

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Дата рождения		

Место жительства		

Место пребывания		

Место фактического проживания		

Телефон		

Документ, удостоверяющий личность		
	(вид, серия (при наличии), номер, дата и место выдачи)	

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

	

Дополнительная информация		

	

Заявитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Заявление принято				20		 г. Правильность заполнения заявления и наличие	
необходимых документов проверил(а):

			
(подпись)		(расшифровка подписи)