Главе Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района 

(наименование органа опеки и попечительства)

От кандидата № 1 
 (фамилия, имя, отчество, год рождения, гражданство)
паспорт

___________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия,номер,кем и когда выдан)

 (адреса мест фактического проживания граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, номер тел.)
От  кандидата № 2
 (фамилия, имя, отчество, год рождения, гражданство)
паспорт

___________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия,номер,кем и когда выдан)

 (адреса мест фактического проживания граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, номер тел.)

Заявление*
граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями 
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Мы,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)
х	просим передать нам под опеку/попечительство **	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью 
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
	просим передать нам под опеку/попечительство**  на возмездной основе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью 
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку/попечительство**.
Дополнительно можем сообщить о себе следующее: 
Права и обязанности опекуна мне разъяснены и понятны. В случае невозможности исполнять обязанности опекуна (попечителя) обязуюсь сообщить об этом в уполномоченный орган  в течение 10 дней. В случае перемены места жительства, смерти недееспособного (ограниченного в дееспособности) гражданина (ки) обязуюсь своевременно известить уполномоченный орган. Я  предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
Сообщаем,  что  в  отношении  нас отсутствуют вступившее в силу решения суда о признании нас недееспособными или ограниченными в дееспособности, отсутствует непогашенная судимость, не производилась отмена усыновления по вине каждого. Мы, не  страдаем  хроническим алкоголизмом или наркоманией и способны по состоянию здоровья исполнять возлагаемые на нас обязанности опекуна. 

(указывается наличие у граждан необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства)
над совершеннолетним недееспособным (не полностью дееспособным) гражданином,
в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности,
о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и другое)
Мы,  	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)
даем согласие на обработку и использование наших персональных данных, содержащихся 
в настоящем заявлении и в представленных нами документах. 
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(дата, подпись)	

(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(дата, подпись)	
(в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)

_____________________________________________________________________________________
<1> Опекун или попечитель назначается с их согласия или по их заявлению в письменной форме органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в установлении над ним опеки или попечительства, в течение месяца с момента, когда указанному органу стало известно о необходимости установления опеки или попечительства над таким лицом (п. 2 ст. 11 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве").
Опекун или попечитель назначается органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в опеке или попечительстве, в течение месяца с момента, когда указанным органам стало известно о необходимости установления опеки или попечительства над гражданином. При наличии заслуживающих внимания обстоятельств опекун или попечитель может быть назначен органом опеки и попечительства по месту жительства опекуна (попечителя). Если лицу, нуждающемуся в опеке или попечительстве, в течение месяца не назначен опекун или попечитель, исполнение обязанностей опекуна или попечителя временно возлагается на орган опеки и попечительства (п. 1 ст. 35 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Опекунами и попечителями могут назначаться только совершеннолетние дееспособные граждане. Не могут быть назначены опекунами и попечителями граждане, лишенные родительских прав, а также граждане, имеющие на момент установления опеки или попечительства судимость за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан (п. 2 ст. 35 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Оборотная сторона заявления
Кандидат № 1:
Я, (ФИО, г.р.) ___________________________________________________________________
Даю согласие на назначение второго опекуна ______________________________________ 
(ФИО, г.р., родственная связь)
С распределением обязанностей _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указываются как будут распределены обязанности между опекунами. В случае исполнения одинаковых обязанностей, указать: одинаковое, соразмерное исполнение обязанностей)
 
Я работаю ______________________________________________________________________
(описать   характер    работы:  постоянная/временная/связана с длительными  командировками  или нет, режим работы и удаленность от дома. Если  заявитель  -  пенсионер,  то указываются вид пенсионного обеспечения, имеющиеся  льготы.  Если  заявитель  не  работает,  то указываются причины: временно/домохозяйка и т.д., а также источник существования)
Сведения о получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере, __________________________  номер страхового  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________
Супруг(а) ____________________________работает _____________________________________.
                       (Ф.И.О. супруга(и) заявителя (если таковой есть))    
Проживаю в _____________________________________________________________________________________
 (краткая   характеристика   жилья:    постоянное/временное; количество общей, жилой площади, кол-во комнат)
Совместно со мной проживают _________________________________________________________________
(указать  всех  фактически  проживающих   с заявителем лиц и степень их родства заявителю)

(подпись)		(дата)	
К заявлению прилагаются следующие документы:                              -  копия мед.полиса;
  -  копия документа, удостоверяющего личность(паспорт);   -  копия СНИЛС;   -  копия ИНН;
  -  справка с места работы или иной документ, подтверждающий доходы _______________________  (для пенсионеров - копия пенсионного удостоверения, справка из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации);
  -  справка о совместно проживающих гражданах или выписка из похозяйственной книги (администрации поселков) с места жительства или иной документ, подтверждающие право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение,  ___________;
  -  справка о составе семьи;
  -  копия финансового лицевого счета с места жительства;
  -  справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное  преступление против жизни и здоровья граждан;
  -  медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам освидетельствования;
  -  копия свидетельства о браке (для состоящих в браке); );   -  согласие супруга;
  -  письменное согласие совместно проживающих совершеннолетних членов семьи на прием в семью гражданина, признанного в установленном порядке недееспособными или ограниченным в дееспособности, с учетом мнения детей, достигших 10 летнего возраста;
  - автобиография;
  -  документ о праве собственности на имущество и технический паспорт квартиры;
  - решение суда о признании лица, нуждающегося в опеке, недееспособным или ограниченным в дееспособности.
  - иные документы (указать какие)
 
Оборотная сторона заявления
Кандидат № 2:
Я, (ФИО, г.р.) ___________________________________________________________________
Даю согласие на назначение второго опекуна ______________________________________ 
(ФИО, г.р., родственная связь)
С распределением обязанностей _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указываются как будут распределены обязанности между опекунами. В случае исполнения одинаковых обязанностей, указать: одинаковое, соразмерное исполнение обязанностей)
 
Я работаю ______________________________________________________________________
(описать   характер    работы:  постоянная/временная/связана с длительными  командировками  или нет, режим работы и удаленность от дома. Если  заявитель  -  пенсионер,  то указываются вид пенсионного обеспечения, имеющиеся  льготы.  Если  заявитель  не  работает,  то указываются причины: временно/домохозяйка и т.д., а также источник существования)
Сведения о получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере, __________________________  номер страхового  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________
Супруг(а) ____________________________работает _____________________________________.
                       (Ф.И.О. супруга(и) заявителя (если таковой есть))    
Проживаю в _____________________________________________________________________________________
 (краткая   характеристика   жилья:    постоянное/временное; количество общей, жилой площади, кол-во комнат)
Совместно со мной проживают _________________________________________________________________
(указать  всех  фактически  проживающих   с заявителем лиц и степень их родства заявителю)

(подпись)		(дата)	
К заявлению прилагаются следующие документы:                              -  копия мед.полиса;
  -  копия документа, удостоверяющего личность(паспорт);   -  копия СНИЛС;   -  копия ИНН;
  -  справка с места работы или иной документ, подтверждающий доходы _______________________  (для пенсионеров - копия пенсионного удостоверения, справка из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации);
  -  справка о совместно проживающих гражданах или выписка из похозяйственной книги (администрации поселков) с места жительства или иной документ, подтверждающие право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение,  ___________;
  -  справка о составе семьи;
  -  копия финансового лицевого счета с места жительства;
  -  справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное  преступление против жизни и здоровья граждан;
  -  медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам освидетельствования;
  -  копия свидетельства о браке (для состоящих в браке); );   -  согласие супруга;
  -  письменное согласие совместно проживающих совершеннолетних членов семьи на прием в семью гражданина, признанного в установленном порядке недееспособными или ограниченным в дееспособности, с учетом мнения детей, достигших 10 летнего возраста;
  - автобиография;
  -  документ о праве собственности на имущество и технический паспорт квартиры;
  - решение суда о признании лица, нуждающегося в опеке, недееспособным или ограниченным в дееспособности.
  - иные документы (указать какие)